21 gennaio 2019


Orientamenti Clinici e Giuridici: il danno da stress, nelle calamità e catastrofi

31 maggio, 2009 by Prof. Gennaro Iasevoli  
Categoria: Danno Psichico

calamita.jpg  Una nuova branca scientifica di grande attualità che si fa strada nel settore della Protezione civile, per contribuire alla preparazione del personale e calibrare ancora meglio gli interventi, è la psicologia dell’emergenza. Essa serve a:
1) preparare psicologicamente il volontario ad affrontare le emergenze e le catastrofi,
2) definire il comportamento psicologico del volontario nei confronti di ragazzi, vecchi, malati, feriti,
3) preparare alla regolamentazione dei flussi di persone durante gli esodi di massa,
4) affrontare le problematiche psicologiche dipendenti dagli insediamenti multietnici.

Gli Psicologi dell’emergenza si specializzano approfondendo esperienze sulla prevenzione e sulla terapia dei disturbi psichici post-traumatici (conseguenti le emergenze, calamità e catastrofi).
La Psicologia dell’emergenza parte dalla considerazione che la Protezione Civile, composta di Volontari, non deve sostituire i Vigili del Fuoco, ma stando vicino ai Cittadini, li aiuta e li tranquillizza, con capacità comportamentali di accoglienza nei confronti delle persone più fragili che rimangono isolate e sono spesso sopraffatte dallo spavento in caso di emergenze o calamità naturali.
Pertanto i Volontari attraverso corsi di Psicologia dell’emergenza sulle teorie e sulle tecniche di prevenzione e soccorso imparano ad effettuare i soccorsi con modalità di intervento emergenziali “a misura d’uomo”, con particolare riguardo ai bambini, ai disabili, ai vecchi ed ai malati.
Riescono a dotarsi di utili informazioni per affrontare, ad esempio, lo spavento differenziato di bambini, adulti, vecchi. Secondo i casi, si preparano poi per situazioni ancora più difficili da affrontare, per esempio quando lo spavento investe gruppi di persone molto consistenti numericamente, che senza una guida potrebbero creare precipitosi spostamenti e pericolose iniziative.
I terremoti di una modesta gravità e quelli più distruttivi colpiscono lo stato psicologico, causando danni abbastanza forti e riconoscibili  su una piccola percentuale di persone, per il resto causano danni di lieve entità, reversibili anche spontaneamente (cioè senza psicoterapie), sulla restante massa dei terremotati.
Chi ha esperienza nella formazione dei soccorritori e nella psicologia delle calamità e dei disastri in aiuto ai traumatizzati psichici, nota che alcuni individui presentano subito dopo l’evento (od anche a distanza di tempo – senza segni premonitori di malessere): amnesia post-traumatica, tremori, blocchi sensoriali, afonia, sudorazioni, stress, fobie, attacchi di panico, disturbi dissociativi, disturbi alimentari, pavor nocturnus, risvegli improvvisi, disagio emotivo.
La gran massa dei sopravvissuti, (scampati alla furia degli eventi calamitosi), avendo percepito il pericolo, ne rimangono scossi, poiché coscienti dell’impotenza di fronte ad un evento improvviso, sopraffacente, soverchiante ed annientante: essi devono essere immediatamente aiutati con i metodi della “psicologia del soccorso” che negli ultimi venti anni ha aggiornato e migliorato le sue procedure.
A seguito delle molteplici osservazioni dei fenomeni psichici patologici, derivanti dall’esposizione alle calamità e catastrofi (eventi percepiti come violenti, scioccanti, sconvolgenti ed impressionanti), è nata appunto la proficua sperimentazione clinica di metodi psicologici che oggi evitano il ricorso a terapie vere e proprie.
Nei casi più gravi, invece, appena vengono avvertiti dal soggetto i disturbi più significativi che creano forti impedimenti allo svolgimento della vita quotidiana, gli psicologi consigliano alcune terapie psicosomatiche (di accompagnamento alle eventuali terapie medico-farmacologiche)  che portano all’attenuazione delle sintomatologie patologiche e spesso anche alla totale guarigione.
Le pratiche “di massa” per la risoluzione dello stress ad “effetto rapido”, utilizzate subito dopo l’evento calamitoso, direttamente da soccorritori esperti sono:
DEFUSING: intervento peritraumatico . – Tecnica del defusing:   verbalizzazione orale dei soli fatti “ambientali” appena successi;  i soccorritori per mitigare gli effetti dello shock emotivo dopo una calamità o una catastrofe devastante e straziante si attengono ad una procedura di soccorso e di incoraggiamento fatta di semplice descrizione a parole dell’evento che li vede impegnati.
Dopo un defusing  di pronto soccorso, per mitigare lo strazio delle persone appena scampate ad un evento calamitoso, si deve procedere al DEBRIEFING (uscire dalla situazione) che è un intervento più complesso, che necessita varie ore di lavoro di gruppo, ormai in tempi e luoghi lontani dall’area della catastrofe.
Il CISD (Critical Incident Stress DEBRIEFING ) (ripetizione verbale dei patimenti subiti per uscire dalla sofferenza) viene applicato in maniera estensiva, per gruppi omogenei, il più presto possibile. Il debriefing, è quindi la descrizione verbale, definitiva, di tutte le cose, buone e cattive, che sono avvenute, ricordando soprattutto le cose fatte dalle persone, senza andare a scavare tra le ragioni ed i perché, (per queste caratteristiche può essere effettuato anche sotto la semplice guida di volontari “non psicologi”).
DEBRIEFING: uscire dalla situazione riflettendo retrospettivamente sul fatto accaduto. Il debriefing come il defusing realizza appunto un procedimento di ripetizione verbale (verbalizzazione) dei patimenti subiti (per uscire dalla sofferenza) secondo i protocolli terapeutici anti- stress, più o meno simili inventati nel 1983, da un pompiere statunitense, laureato in psicologia Jeff Mitchell, poi da McFARLANE A.C, per la prevenzione del disturbo intrusivo (non appropriato, esagerato, fisso, ripetitivo) post-stress nel1986  ed infine da Dyregov nel 1989.
I soccorritori fanno domande su quanto si sia visto udito o fatto,  cercando di assumere, attraverso la descrizione/ricognizione “fotografica” della calamità, il controllo e la guida delle persone coinvolte, senza parlare delle paure e delle emozioni personali, anzi imponendo una momentanea “pausa clinica” sulla descrizione della sofferenza, altrimenti le persone scosse, “ancora di fresco”, perdono il controllo delle emozioni e si esprimono con scene di pianto e disperazione, difficili da affrontare e contenere.
 Si ottiene una consistente eliminazione di stress mediate la “descrizione verbale, definitiva, di tutte le cose, buone e cattive, avvenute, con l’applicazione di una serie di domande su argomenti contenuti nel protocollo psicologico standardizzato, e con interventi discorsivi mirati alla risoluzione dei disturbi post –traumatici.
Secondo recenti ricerche, dalle  24 ore alle 76 ore dopo lo stress (causato da terremoto) è necessario realizzare un incontro di debriefing con i sopravvissuti coinvolgendo gruppi di dieci-venti persone, per volta, discutendo  e confrontandosi per un paio d’ore.
Questo intervento di gruppo permette di sentire i ricordi più paurosi e verificare lo stato emozionale delle persone aiutando a chiarire le convinzioni erronee e quindi di “smontare” le connesse emozioni e paure al fine di ripristinare uno stato mentale “più funzionale” e più adatto al procedere vitale.
E’ necessario in qualche caso avere più tempo a disposizione (oltre le due ore preventivate) e la disponibilità di uno psicologo, specialmente per qualche persona che, dopo il disastro appena vissuto, abbia bisogno di maggiori riflessioni prima di affrontare nuovamente, con relativa sicurezza, la realtà giornaliera.
Il debriefing (l’uscita dalla situazione traumatica) che non è psicoterapia da laboratorio, ma un metodo discorsivo, aiuta ogni individuo a ritrovare le sue risorse per superare il trauma subito: secondo i suggerimenti della psicologia postraumatica, può organizzarsi seguendo una scaletta, di sette punti, che includa una parte introduttiva (gli esperti si presentano al gruppo e chiariscono gli scopi della discussione ed il metodo che useranno per raggiungere i risultati migliori), una descrizione fedele dei fatti (alle persone presenti viene chiesto di descrivere i fatti successi dando la possibilità a tutti di riportare l’esperienza vissuta e le idee personali sulla faccenda), una descrizione dei pensieri (le persone vengono sollecitate a manifestare le paure  e principalmente quelle più significative avute durante la calamità), una descrizione dei sintomi (si tende a far ricordare e verbalizzare i “sintomi negativi” avvertiti durante l’evento), una descrizione delle reazioni (i partecipanti vengono invitati a descrivere le reazioni più impreviste osservate), una discussione sui mezzi e metodi di risoluzione delle problematiche psicologiche (i conduttori della discussione danno consigli utili alla riduzione dello stress conseguente alle emozioni ed a facilitare il recupero delle energie psicofisiche – rilassamento – respirazione – ), una discussione relativa alla ripresa della vita normale (si passa alle conclusioni dell’incontro comunicando il calendario di alcuni eventi cittadini, la scaletta degli eventuali spostamenti e di ulteriori appuntamenti dedicati a persone particolarmente traumatizzate.
Il debriefing può evitare che nascano disturbi psicologici più fastidiosi, utilizzando le risorse che  quasi tutti hanno per affrontare le proprie “ferite”. L’intervento sul gruppo trattato col colloquio riesce ancora meglio se viene condotto da qualche esperto che, per alcune coincidenze, abbia vissuto lo stesso trauma.
Col debriefing non si vuole conoscere la ragione delle sensazioni provate, perché non è in corso l’analisi psicoterapeutica, ma si vuole ricostruire lo svolgimento della calamità, trovare il filo logico-scientifico comprensibile di tutti i fatti accaduti e far rientrare il fenomeno nella realtà naturale per poterlo discutere (portarlo a livello cognitivo) a più voci e pareri,  e consentire l’uscita dal “dubbio vuoto e angosciante”.
Per orientarci nella nuovissima area scientifica della psicologia del soccorso occorre una ricognizione dei disturbi evidenziati statisticamente e storicamente dopo varie e notorie calamità e catastrofi. Infatti vari tipi di disturbi sono stati notati dagli psicologi e dai neuropsichiatri, in varie epoche e circostanze, e sono stati descritti e citati nei manuali medici e principalmente nel DSM (*04) (Diagnostic and statistical manual of mental disorders: Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali).                   
E’ necessario, infine definire e descrivere alcuni disturbi che compaiono nelle persone a seguito di eventi calamitosi e decodificare gli  acronimi  correntemente usati nella disciplina trattata:

ASD (acute stress disorder): disturbo acuto da stress.
BENCHMARKING  analisi delle prestazioni, mettere alla prova le prestazioni confrontarle con altre, di altri, per capire che cosa bisogna scegliere o cambiare per ottener un miglioramento.
BF (Battie Fatigue) affaticamento da lotta contro gli eventi calamitosi.
BRIEFING: entrare in gioco. Fare quello che c’è da fare.
CISD  (Critical Incident Stress Debrieflng) operazione discorsiva strutturata in sette fasi.
CSR (combat stress reactions). Le reazioni emotive stressanti causate dalla lotta per la sopravvivenza durante la catastrofe.
DEBUG: mettere a punto i procedimenti cancellando gli errori. Verificare le operazioni attraverso tests che evidenzino eventuali errori e migliorare le procedure.
DECISION MAKING: decisioni da prendere in base alle analisi effettuate.
DECISION TAKING:  prendere la decisione.
DEFUSING simile al CISD, organizzato  in maniera informale e di breve durata.
DISTURBO INTRUSIVO (non appropriato, esagerato, fisso, ripetitivo) Nella mente nascono immagini e pensieri ossessivi che non sono causati da fatti e situazioni reali esterne. Le persone sono costrette ad obbedire rigidamente al pensiero intrusivo ripetendo gesti, parole e percorsi operativi in maniera rigida e precisa.
DSM -  Diagnostic and statistical manual of mental disorders: Manuale diagnostico e statistico, usato da psichiatri e psicologi per la diagnostici dei disturbi mentali. Il primo  DSM fu scritto il 1952 dall’ American Psychiatric Association (APA) poi furono pubblicati nel 1968 il DSM-II, nel 1980 il DSM-III, nel 1987 le revisione del DSM-III, nel 1994 il DSM-IV, nel 2000 il  testo revisionato del DSM-IV ancora in vigore, fino alla pubblicazione del DSM-V che avverrà entro un paio di anni.
Si nota che gli Autori associati presso l’APA (American Psychiatric Association) non danno alla descrizione delle patologie  un “taglio” specialistico, attinente a particolari correnti della psicologia, per esempio (analitica, gestaltica, comportamentista, cognitivista, clinica, evolutiva, sperimentale, sociale, giuridica, ecc.).
I disturbi mentali vengono definiti, descritti, classificati e raggruppati sulla base dei sintomi osservati, con riferimenti alla frequenza statistica, senza riferimenti alle teorie suddette. Il manuale diagnostico statistico non parla mai di infermità né di malattia mentale, riassume le anormalità, le stranezze e le pericolosità comportamentali e le sofferenze psicologiche nella nozione di “disturbo mentale”. Nel manuale sono elencati 350 e più disturbi mentali, ed i relativi sintomi manifestati statisticamente con maggiore frequenza. I Disturbi psichici menzionati nel Manuale sono soltanto quelli fissi, strutturali e difficilmente amovibili, (è difficile ipotizzare che le persone affette da detti disturbi possano ritornare alla condizione antecedente la precedente).
Il DSM in vigore fa testo anche per i procedimenti assicurativi di risarcimento, ed è generalmente condiviso dalla neuropsichiatria più che dalla psicologia (per la psicologia il concetto di disturbo psichico è più largo e comprende la valutazione di molti fattori vitali, culturali ed ambientali).
EMDR (eve movernent desensitization and reprocessing), che generalmente attua la cura del “vissuto traumatico” attraverso una tecnica comportamentale di “mere exposure” (semplice esposizione in assenza di eventi sgradevoli). La desensibilizzazione e la rielaborazione delle paure avviene procurando una piacevole distrazione attraverso la ripetizione dei movimenti oculari. Lo psicologo aiuta il traumatizzato a ricordare /rielaborare le sensazione ed i pensieri più brutti avuti in merito al disastro, invitandolo a seguire le scene (ricordate) col movimento oculare, come avviene durante i sogni notturni. Realizza la svalutazione/riduzione delle paure collegate, aiutandosi con un questionario che citi le fasi specifiche della calamità naturale e delle situazioni vissute in conseguenza della calamità.
IEM (integrated emergencv management). Managerialità necessaria a gestire sistematicamente ed utilmente tutte le risorse e la “macchina” dei soccorsi nella comunità locale e nazionale. Un buon  management dell’IEM  fa in modo che gli errori e l’inesperienza di pochi soccorritori non influenzi  la vita della comunità e non porti conseguenze sulla organizzazione e sui risultati dei soccorsi.
IPER-AROUSAL: super eccitamento. Cattiva gestione dell’impegno.  Un alto livello di arousal comporta eccitazione, rabbia, ansia, rigidità muscolare, affaticamento, alterazione della pressione arteriosa e del battito cardiaco, affaticamento e respiro affannoso, reazioni emotive, pensieri negativi, rabbia, distrazione, difficoltà  di attenzione, di concentrazione e di ascolto.
PIES (proximity-Immediacy-Expectancy-Simplicity) principali operazioni di soccorso immediato sul luogo della calamità da effettuarsi con vicinanza, immediatezza, incoraggiamento e semplicità.
PROBLEM ANALYSIS: analizzare il problema attraverso l’esame delle singole parti (WBS)
PROBLEM FINDING: indicare il problema (disagio, sofferenza).
PROBLEM SETTING: chiarire il problema nel particolari per economizzare tempo ed energie:  accertare cioè se il problema sia mal posto o se addirittura sia un falso problema che generi il problema.
PROBLEM SOLVING:  risolvere i quesiti del problema per superare le ragioni che hanno creato il problema.
PTSD (post traumatic stress desorder): disturbo post-traumatico da stress.
PTSD (post-traumatic stress disorder) disordine mentale da stress post-traumatico. La persona affetta da questa patologia presenta uno stato d’ansia con i sintomi di evitamento, di intrusione e di iper-arousal.
RESPIRAZIONE rilassante: si guidano i traumatizzati a fare qualche esercizio di respirazione lenta, seduti in sdraio, a bocca aperta, ad occhi chiusi con i bulbi  rivolti in alto e convergenti al centro della fronte, eseguendo e contando mentalmente una quindicina di respiri.
SIT (Stress Inoculation Training)  . Prevenire lo stress da calamità attraverso abitudini e comportamenti equilibrati. Vaccinare contro lo stress da trauma.
WBS (work breakdown structure) struttura analitica del progetto ed insieme di tutte le operazioni dell’attività progettata.

Prof. Gennaro Iasevoli

Docente di Psicologia Giuridica

Università Parthenope Napoli

Facoltà di Giurisprudenza