21 gennaio 2019


Il simulatore in psicologia giuridica

baroLo psicologo giuridico, durante la sua attività di valutazione psicologica e psichiatrico-forense può imbattersi nel procedimento in corso per cui, da parte del perito, sorge la necessità di considerare l’ipotesi che egli stia simulando una malattia psichica o un disturbo ai fini processuali. Ciò può accadere, ad esempio, nei casi dove una diagnosi di malattia psichica può portare all’assolunzione dell’imputato, oppure alla valutazione del danno bio-psicologico, in cui la stessa diagnosi può portare ad un considerevole risarcimento del danno.

La simulazione è l’intenzione cosciente di ingannare, infatti il DSM-IV esplicita che “La caratteristica fondamentale della simulazione è la produzione intenzionale di sintomi fisici o psicologici falsi o grossolanamente esagerati, motivata da incentivi esterni come evitare il lavoro o un procedimento penale, oppure ottenere farmaci”. In alcune circostanze, la simulazione può rappresentare un comportamento adattivo – per es. simulare una malattia quando si è prigionieri del nemico in tempo di guerra.

Secondo i contesti è possibile fare riferimento a diverse classificazioni.

Una delle più utilizzate è quella di Nivoli et al. (2001).

Questi Autori distinguono la possibilità di creazione di una sintomatologia psichiatrica secondo personali aspettative, fantasmi e pregiudizi sulla malattia mentale. O ancora un’altra possibilità è l’imitazione, ossia la ripetizione, in modo più o meno grossolano, di sintomi psichici osservati in precedenza su pazienti psichiatrici genuini. E’ anche possibile una rievocazione, ossia la messa in atto di sintomi psicotici assenti nell’attualità ma realmente presenti nella clinica precedente del simulatore.

Ulteriori modalità che rientrano nella simulazione sono: l’allegazione, ossia l’arricchimento di una sintomatologia psichiatrica, di varia natura, con una sintomatologia organica legata ad una patologia inesistente, il mascheramento, cioè la comparsa ed esibizione di sintomi psichici che nascondo una psicopatologia reale differente; la dissimulazione, vale a dire il manifestare uno stato di benessere che nasconde una reale psicopatologia (Nivoli et al. 2001).

La discriminazione fra malattia reale e simulata in una patologia organica si basa su accertamenti clinici e diagnostici “certi”, questo è più difficile nella malattia psichica in quanto l’obiettività dei disturbi, per lo più comportamentali (confusione, disorientamento, alterazioni deliranti del pensiero, depressione dell’umore, autismo, alterazioni a carico degli istinti fondamentali), non è cosi clinicamente e facilmente distinguibile da una simulazione dei sintomi stessi.

Molti autori concordano sulla possibilità di un inizio cosciente e non coerente della sintomatologia psicotica e di un decorso che assume poco per volta una sua progressiva autonomia e stabilità, soprattutto nei deboli di mente, in cui la carenza di critica favorisce l’autosuggestione e l’auto convincimento di essere veramente malati.

Questo modello concettuale di simulazione viene definito patogenetico in quanto si ritiene che la simulazione sia essa stessa il sintomo di una vera malattia mentale che si manifesta essenzialmente così per poi degenerare in una psicosi florida.

Kaplan e altri autori, coerentemente con questo modello,  sostengono che l’eziologia possa essere associata ad un disturbo antisociale di personalità.

In pratica il  soggetto mette in atto la “pantomima clinica” di una malattia, decidendo coscientemente di imitarne i sintomi patologici e di proseguirla nel tempo, con uno sforzo continuo, fino al conseguimento dello scopo. Il tipo e la qualità della simulazione sono determinati da una serie di “abilità personali” del soggetto: dal livello intellettuale, dal suo grado di auto

suggestionabilità, dalla possibilità di mettere in atto meccanismi psicofisici riflessi e di controllarli con la volontà. La simulazione diventa quindi una rappresentazione scenica che rispecchia, in modo grossolano, il concetto profano della follia.

Tale rappresentazione è teatralmente presentata con la pseudo demenza, cioè viene mostrato un grave decadimento psicofisico, ma però, nella pratica i detenuti rispondono in modo costantemente assurdo anche alle domande più semplici, e quindi clinicamente non patognomoniche, dimostrando un sorprendente deficit cognitivo non congruente al quadro clinico che volevano confermare.

Fornari ritiene che la reclusione da sola non produca un quadro psichico ma possa essere un fattore patoplastico, precipitante o slatetizzante una pregressa condizione di precario equilibrio mentale, e che possa innescare reazioni abnormi o aggravare l’esistenza di quadri psicotici preesistenti.

Un altro orientamento concernente la simulazione è quello criminologico che definisce la simulazione come uno stile di risposta non patogenetica che consiste in una falsificazione o esagerazione intenzionale di sintomi fisici o psichici allo scopo di ottenere vantaggi esterni.

In medicina legale  (Falchi et al. 1997) si distingue la simulazione pura o creatrice, in cui si inventa una sintomatologia di sana pianta; quella revocatrice, in cui si rievoca una sindrome sofferta in passato ma non nella attualità; quella fissatrice, in cui il soggetto pretende come ancora esistente una patologia fissandola a partire dal momento in cui questa era cessata; la pretestazione, in cui il soggetto attribuisce un fenomeno morboso ad una causa diversa da quella reale: in questi casi il fenomeno morboso esiste, ciò che viene simulato è il nesso di casualità.

Infine il modello dell’adattamento proposto da Rogers (1990, 1997), che ha avuto anche diversi  riscontri empirici,  presuppone che la persona, dato un contesto percepito come ostile o neutrale, in presenza di determinate aspettative e in assenza di alternative, tende a inscenare i comportamenti che possono essere poi definiti, in termini psichiatrico-forensi, come simulazione. In questo modello i simulatori sono portati ad effettuare una valutazione dei costi e dei possibili benefici rispetto all’obiettivo da raggiungere (per esempio non inscenano una patologia che comporterebbe un esame strumentale molto rischioso), anche se è possibile che vi sia una tendenza a sovrastimare le proprie capacità di inganno.

L’analisi psicopatologica è l’unica determinante per distinguere i malati da coloro che non lo sono, al fine di garantire ai primi il diritto alla cura e ai secondi il diritto all’ascolto del bisogno e alla prevenzione affinché la simulazione non si trasformi in un disturbo psichico conclamato.

Per quanto riguarda i metodi diagnostici per smascherare la simulazione Fornari ritiene possibile individuare il simulatore, almeno nel periodo iniziale.

Per l’autore il simulatore può essere individuato in quanto manifesta:

  • imitazione di sintomi singoli, isolati, non legati da una correlazione patologica:
  • esibizione ed elencazione dei disturbi, mentre il malato mentale tende a negare lo stato di malattia;
  • minor coerenza e costanza rispetto al malato di mente;
  • denuncia di stati crepuscolari di coscienza (dal semplice ottundimento allo stupore) e quadri pseudo demenziali (perdita completa o quasi di tutte le nozioni);
  • descrizione precisa e “scientificamente corretta” di deliri e allucinazioni;
  • presenza di disturbi psicosomatici, con amplificazione del valore di malattia;
  • refrattarietà ai trattamenti psico-farmacologici psicoterapeutici, ampiamente intesi;
  • presenza di componente isterica, sia nel comportamento che nell’elenco dei disturbi;
  • emissione di comportamenti puerili, ingenuità, drammatizzazione, variazioni dell’umore di tipo infantile, disegno di pupazzi, ricerca della madre;
  • malattie e guarigioni rapide e prodigiose, correlate all’andamento del procedimento penale.

Più recentemente Slick et al hanno proposto dei criteri diagnostici specifici per la Disfunzione Cognitiva Simulata (MND), distinguendo quattro criteri: A) presenza di un incentivo esterno sostanziale; B) presenza di prove basate sui test neuropsicologici; C) presenza di prove basate sul self-report del soggetto; D) esclusioni di spiegazioni alternative (psichiatriche o neurologiche) per le prove incluse nei due criteri precedenti.

Iverson e Binder hanno indicato come elementi indicativi di simulazioni, diversi tipi di incongruenze tra i dati disponibili rilevabili da diverse fonti. Innanzitutto i disturbi riportati dai pazienti vanno confrontati con il suo comportamento osservabile. Ad esempio deve insospettire un soggetto che riferisce gravi deficit cognitivi, ma che si reca da solo, in auto, allo studio posto in una zona che non gli è familiare.

I disturbi riportati vanno poi confrontati con quelli desumibili da altre fonti di informazioni, come l’anamnesi documentata o ciò che riportano i familiari.

Un ulteriore strumento atto a verificare la presenza di una simulazione è rappresentato da un tipo specifico di test psicodiagnostici.

Il Symptom Validity Test (SVT), ad esempio, era stato applicato  alla valutazione della memoria da Pankratz e consisteva nella somministrazione di una serie di stimoli da ricordare. Successivamente veniva eseguita una prova di riconoscimento a scelta forzata fra due alternative (la risposta corretta ed un distrattore). Secondo una distribuzione binomiale, una prestazione peggiore di quella casuale (50%), con una sufficiente significatività statistica (p<.05) indicherebbe in maniera inequivocabile la presenza di una produzione intenzionale di risposte sbagliate, segno di un atteggiamento non collaborante.

Mentre nella simulazione avviene una scelta consapevole nel manifestare una sintomatologia patologica, al fine di ottenere vantaggi materiali riconoscibili, nei disturbi fittizi le persone “scelgono” di rendersi malati per una sorta di “necessità psicologica”.

In questo caso, infatti, si tratta di segni fisici o psichici manifestatisi in assenza di incentivi esterni come nella simulazione. È presente pseudologia fantastica cioè raccontano bugie esagerate e sintomatologie fantastiche.

Come è possibile notare, è la motivazione che distingue i due fenomeni che hanno un apparente identico stile di risposta. La diagnosi differenziale è però complessa quando in ambiente forense il paziente ritiene erroneamente che la possibilità di carcerazione sia alta o la punizione imminente.

Altra questione di difficile interpretazione riguarda le situazioni, che spesso si riscontrano in ambiente carcerario, dove sono presenti disturbi di tipo psicosomatico. In questi casi si instaura un processo di “somatizzazione”, con manifestazioni diverse per gravità: dalle vaghe e poco definite sensazioni di malessere per arrivare alle vere e proprie patologie organiche tipo l’asma bronchiale, gastriti, duodeniti, ecc, In concomitanza i soggetti manifestano anche psichicamente il loro disagio ed è di difficile interpretazione in quanto oscillano dalle “variabili d’ansia” all’angoscia, fino alle “equivalenze di depressione”, In questo caso la sintomatologia ha una componente simbolica o inconscia e i sintomi non sono prodotti volontariamente ed intenzionalmente.

Sono solamente i fattori psicologici, ad influenzare negativamente la condizione medica. Il malessere di tipo somatico, a livello emotivo ed affettivo, è generalmente vissuto con uno stato di ansia intenso, tale da determinare lo sviluppo di preoccupazioni di tipo ipocondriaco (timore di essere affetti da gravi malattie somatiche anche in assenza di evidenze di tipo obiettivo). In questi casi, assai frequenti, i detenuti chiedono continuamente sempre nuovi esami diagnostici e visite mediche, nella “speranza” di avere dei riscontri oggettivi ai loro sintomi, per “ricavarne” se è possibile anche qualche privilegio. Questo ultimo punto differenzia il disturbo fittizio dal somatoforme in quanto nel primo non è presente la bella indifferenza e l’ipocondriaco non desidera essere sottoposto ad interventi chirurgici.

Dott.ssa Maria Concetta Cirrincione