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La Sindrome di Munchausen per procura: quando l’amore della madre fa male

Dott.ssa P. Popolla — Tue, 20 Jul 2010 18:49:56 +0000

Tra le forme di maltrattamento e abuso all’infanzia vorremmo dedicare particolare attenzione alla patologia delle cure, che comprende:

- incuria, quando le cure fisiche sono insufficienti;

- discuria, quando le cure fisiche sono fornite in modo distorto rispetto all’età e alle problematiche del bambino;

- ipercura, quando le cure sono fornite in modo eccessivo.

L’incuria può essere fisica o psicologica e si manifesta quando i caregiver che si occupano del bambino non gli forniscono le cure adeguate di cui lui necessita: nutrizione, vestiario, cure mediche, protezione dai pericoli, attenzione ai bisogni emotivi ed affettivi, ecc. Le conseguenze sul bambino di tale forma di maltrattamento possono essere: ritardo psicomotorio e nello sviluppo del linguaggio, iperattività e pseudo-insufficienza mentale. La discuria si manifesta quando le cure vengono fornite in modo distorto e non appropriato al momento evolutivo del bambino; essa si caratterizza da richieste, da parte dei genitori, di acquisizioni precoci o di prestazioni non congrue all’età del bambino, oppure, al contrario, si manifestano modalità di accudimento proprie di fasi di sviluppo precedenti, iperprotettività, attenzioni eccessive da parte di un genitore, soprattutto la madre, per poter soddisfare il desiderio di mantenere una fusionalità con il proprio figlio. Le conseguenze della discuria possono essere: acquisizione precoce o tardiva nello sviluppo psicomotorio, nel linguaggio, comportamento adultomorfo o immaturo, disturbi nell’acquisizione dell’autonomia.
L’ipercura si manifesta quando le cure sono eccessive, quando, cioè, vi è una persistente medicalizzazione. Nella categoria dell’ipercura vengono comprese alcune forme cliniche che sono:

- Sindrome di Munchausen per procura (MsbP), ove un genitore, quasi sempre la madre, induce un’apparente malattia nel figlio;

- Abuso chimico (chemical abuse), caratterizzato da una “…anomala ed aberrante somministrazione di sostanze farmacologiche e chimiche al bambino…”. Generalmente le sostanze somministrate, che “….diventano nocive per la loro quantità, sono acqua, sale da cucina, diuretici, lassativi, anticoagulanti, psicofarmaci…..”
La sindrome, nella sua fase acuta, “… va sospettata quando ci si trova di fronte a sintomi non spiegabili e quando la sintomatologia insorge ogniqualvolta la madre ha un contatto con il bambino….”. Elemento diagnostico fondamentale è l’atteggiamento tranquillo della madre che contrasta enormemente la gravità del quadro sintomatologico del bambino.

- Medical shopping per procura, in cui i genitori, ansiosi ed eccessivamente preoccupati per la salute del proprio figlio, si rivolgono a numerosi medici per avere delle rassicurazioni. Spesso tale forma clinica si manifesta quando i bambini hanno sofferto nei primi anni di vita di gravi malattie, pertanto, lievi patologie nel figlio vengono percepite dai genitori come una grave minaccia per la vita del bambino; generalmente, in tali casi, il disturbo materno è di tipo nevrotico-ipocondriaco e le ansie vengono proiettate sul bambino, per cui la madre ha sempre bisogno di essere rassicurata.

La Sindrome di Munchausen per procura, inserita come abbiamo visto, nella patologia delle cure, assume grande importanza in ambito della pediatria, della psicopatologia e della giurisprudenza, sia per le difficoltà di riconoscimento che per le gravissime conseguenze che ha sul bambino che ne è vittima. Tale sindrome, seppure individuata ormai da una trentina di anni, sembra essere ancora poco conosciuta.

La definizione Sindrome di Munchausen, trae origine, nella sua definizione, dal protagonista della storia del barone di Munchausen che, dopo aver combattuto nell’esercito russo contro i turchi, si ritirò in un castello dove intratteneva i suoi ospiti raccontando delle storie inverosimili; da queste invenzioni prende riferimento la sindrome, caratterizzata, nell’adulto che la presenta, da un’esagerazione o invenzione dei sintomi, che richiedono un continuo consulto medico. Le persone che presentano tale sindrome, arrivano a sottoporsi ad accertamenti ed esami clinici anche molto invasivi, e persino ad interventi chirurgici. Tale sindrome, con caratteristiche sicuramente deliranti, viene inserita nel DSM-IV-TR nella categoria dei “Disturbi Fittizi con Segni e Sintomi fisici predominanti”.
I Disturbi Fittizi sono caratterizzati da:

A. Produzione o simulazione intenzionali di segni o sintomi fisici o psichici.

B. La motivazione di tale comportamento è di assumere il ruolo di malato.

C. Sono assenti incentivi esterni per tale comportamento (per es. un vantaggio economico, l’evitamento di responsabilità legali, o il miglioramento del proprio benessere fisico, come nella simulazione).

Appare evidente come i pazienti che presentano tale sindrome siano disposti a subire trattamenti dolorosi pur di ricevere l’attenzione che si da alle persone realmente malate.
Nella sindrome di Munchausen per procura, invece, è un genitore, quasi sempre la madre, che induce un’apparente malattia nel figlio; queste madri hanno un’errata convinzione sulla salute del proprio figlio, tanto da avere un bisogno coatto di vederlo malato, allo scopo di attirare l’attenzione su sé stesse, sentendosi “così….particolarmente e realmente utili e proiettando sul figlio le proprie insoddisfazioni e problematiche più profonde…”. Essa viene considerata una variante della Sindrome di Munchausen, osservabile in ambito pediatrico.
Appare subito evidente come tale sindrome sia una grave forma di abuso perpetrata ai danni di un bambino da parte del caregiver che si spinge sino a simulare (“forma passiva”) o procurare (“forma attiva”) sintomi o vere e proprie malattie per potersi occupare in maniera ossessiva del figlio, sottoponendolo ad accertamenti, interventi anche molto invasivi, per poter spiegare patologie che sono incongruenti sia con il quadro clinico atteso che con gli esiti degli esami oggettivi. Il pediatra inglese Roy Meadow, nel 1977, introdusse il termine Sindrome di Munchausen per procura, descrivendo dei casi in cui inventavano sintomi che i propri figli non avevano, procuravano loro dei disturbi, li sottoponevano ad una serie di accertamenti ed esami diagnostici invasivi, ad interventi che potevano mettere in serio pericolo l’incolumità del figlio, in alcuni casi sino a procurarne la morte.

La diagnosi di MsbP è una diagnosi pediatrica di difficile individuazione, poichè viene “….inficiata dall’inganno messo in atto dal caregiver nei confronti dei sanitari che tendono in buona fede a colludere con esso…”. Essa è complessa anche perchè spesso i sintomi presentati dalle vittime non sono ascrivibili a nessuna malattia conosciuta, per cui i sanitari sono indotti ad approfondire il caso con ulteriori esami ed accertamenti; non ultimo, è difficile poter sospettare che una madre possa spingersi fino a tanto, poichè essa appare sempre molto premurosa nei confronti del figlio-vittima, e costantemente presente nel prendersene cura.
Un elemento fondamentale per la diagnosi, pur necessitando di criteri di esclusione o inclusione obiettivi, resta l’osservazione del caregiver che accudisce il bambino. Il DSM-IV-TR inserisce la Sindrome di Munchausen per procura nei disturbi comportamentali ed è definita come un “disturbo fittizio con segni e sintomi fisici predominanti”, ove la caratteristica principale è la produzione o simulazione intenzionale di segni o sintomi fisici o psichici in un’altra persona che è affidata alle cure del soggetto.
Molti Autori sono concordi nel rilevare, nel perpetratore, che in genere risulta essere la madre, un disturbo psichiatrico ascrivibile al quadro depressivo, oppure una personalità isterica o borderline, con un atteggiamento estremamente distaccato nei confronti del partner padre del minore.
Karlin (1995) distingue tre tipologie di madri che inducono la MsbP:

help seekers: donne che, attraverso la preoccupazione per la salute del figlio esprimono ansia e depressione e, soprattutto la loro incapacità di prendersi cura del minore. A tale condizione, spesso sono associati conflitti coniugali, gravidanze inattese e madri sole;

active inducers: donne che inducono nei figli malattie con metodi drammatici; sono in genere ansiose e depresse e utilizzano modalità difensive quali la negazione, la dissociazione degli affetti e la proiezione paranoidea; tendono a controllare i medici che si occupano del figlio e desiderano apparire come madri perfette nei confronti del bambino;

doctors addicts: donne ossessionate dal bisogno di ottenere cure mediche per malattie inesistenti del proprio figlio; non accettano che non esiste una malattia, sono sospettose e diffidenti.

Merzagora Betsos (2003) propone degli indicatori utili a rivelare la presenza di un abuso da simulazione o perpetrazione di sintomi:
- relativi all’osservazione medica: presenza di segni o sintomi bizzarri che non corrispondono ad alcuna malattia conosciuta o che risultano incongrui rispetto a patologie note, i trattamenti non hanno efficacia, i segni e i sintomi compaiono solo quando il bambino è da solo con i genitori, nella famiglia vi sono precedenti di malattie insolite o di morti strane;
- relativi all’osservazione del perpetratore: il genitore esibisce delle conoscenze di medicina, ha un comportamento eccessivamente controllato rispetto alla gravità del quadro del figlio, stabilisce relazioni cordiali e strette col personale medico, non lascia mai da solo il bambino durante la degenza in ospedale.

I danni riportati dai bambini vittime di tali sindromi sono molteplici, sia fisici che psicologici (danni ad organi interni, incubi notturni, difficoltà nell’apprendimento, assenza di relazioni sociali, sindrome ipercinetica, perdita della capacità di riconoscere le sensazioni interne del proprio corpo).
Le madri che procurano la MsbP risultano affette da una patologia ipocondriaca molto grave e proiettano sul figlio la parte deteriorata del proprio sé.

Dott.ssa Paola Popolla
Psicologa, Psicoterapeuta
Giudice Onorario Tribunale dei Minorenni di Roma

Giuseppina Colangeli

Psicologa – Psicoterapeuta

BIBLIOGRAFIA

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Il bambino maltrattato e abusato: conseguenze a breve, medio e lungo termine

Dott.ssa P. Popolla — Wed, 02 Jun 2010 10:25:46 +0000

La cronaca ci mostra negli ultimi tempi episodi gravi ed eclatanti di violenza ai danni dei minori, che nelle situazioni peggiori, terminano con la morte degli stessi. Tali episodi sembrano senza apparente motivazione se non la follia, e, oltre ad impressionare, spesso turbano la nostra emotività.
Ciò che emerge è un fenomeno vasto, complesso e articolato che riguarda la violenza sui minori: violenza fisica, morale, psicologica e sessuale.
Il nostro intento è quello di introdurre una riflessione sul tema del maltrattamento e dell’abuso sui minori e sulle difficoltà di una corretta valutazione e diagnosi.
Per poter meglio inquadrare e descrivere il fenomeno dell’abuso è opportuno proporre una descrizione delle varie forme di abuso riconducibili al temine inglese “child abuse”. Esso comprende tutte le forme di abuso che un bambino può subire e che sono riassumibili in:
- maltrattamento (fisico e psicologico);
- patologia delle cure (incuria, discuria, ipercuria);
- abuso sessuale (intrafamiliare, extrafamiliare).
Tale classificazione ha sicuramente un carattere didattico ed esplicativo e la realtà che ci troviamo ad affrontare è sicuramente più articolata e polimorfa.
Montecchi parla di “caratteristiche generali” che sono valide in tutte le forme di abuso:
- l’abuso può avvenire sia all’interno che all’esterno della famiglia;
- tende ad essere tenuto nascosto e negato;
- è difficilmente rilevabile con sufficiente certezza;
- le condizioni di abuso incidono su: sviluppo della personalità, relazioni con la famiglia, relazioni al di fuori della famiglia, relazioni con i coetanei;
- tende ad aggravarsi nel tempo e non ha una risoluzione spontanea.
Si è concordi nel ritenere che tutte le forme di abuso incidano sullo sviluppo fisico, psicologico, emotivo, comportamentale e relazionale del minore, condizionando l’assetto totale dell’intera personalità in fieri.
Ogni forma di violenza ai danni di un minore, costituisce sempre un attacco confusivo che destabilizza la personalità in via di sviluppo, e provoca danni a breve, medio e lungo termine sul processo di crescita dell’individuo: il bambino abusato è prima di tutto violato nella psiche.
Riteniamo opportuno, a scopo chiarificativo, riportare diverse definizioni di “maltrattamento” sui minori:
Il National Center of Child Abuse and Neglect (1981) lo definisce: ” quella situazione in cui, attraverso atti intenzionali o disattenzione grave nei riguardi dei bisogni di base del bambino, il comportamento di un genitore (o di un suo sostituto, o di un altro adulto che si occupa di lui), abbia causato danni o menomazioni che potevano essere previsti o evitati, o abbia contribuito materialmente al prolungamento o al peggioramento di un danno o di una menomazione esistente”.
La definizione formulata dall’OMS nel 1999 così riporta: “per maltrattamento all’infanzia si intendono tutte le forme di cattiva cura fisica e affettiva, di abusi sessuali, di trascuratezza o di trattamento trascurante, di sfruttamento commerciale o altre, che comportano un pregiudizio reale o potenziale per la salute del bambino, la sua sopravvivenza, il suo sviluppo o la sua dignità nel contesto di una relazione di responsabilità, di fiducia o di potere”.
La caratteristica fondamentale dell’abuso sessuale è rappresentata dalla condizione in cui si trova il minore, sopraffatto da un adulto che ne invade prepotentemente il corpo e la psiche, impedendogli così di scegliere e/o comprendere ciò che gli sta accadendo.
Tale dinamica relazionale genera nel minore dolore, confusione, vergogna.
Finkelhor, parlando di abusi sessuali, si riferisce ad attività sessuali che implicano la stimolazione sessuale di un minore e possono comprendere presenza o assenza di contatto fisico.
Rientrano, pertanto, in quest’accezione gli episodi di pedofilia, incesto, esibizionismo, abuso rituale, molestie verbali, sfruttamento sessuale.
Il IV Seminario Criminologico del Consiglio d’Europa nel 1978 definisce gli abusi sessuali sui minori come “gli atti e le carenze che turbano gravemente i bambini e le bambine, attentando alla loro integrità corporea, al suo sviluppo fisico, intellettivo e morale, le cui manifestazioni sono la trascuratezza e/o lesioni di ordine fisico e/o psicologico e/o sessuale da parte di un familiare o di altri che hanno cura del bambino”.
Occorre sottolineare che, “… mentre le definizioni giuridiche dell’abuso tendono ad evidenziare criteri ed evidenze che servono a provare o meno un comportamento abusivo…”, le definizioni di tipo clinico rilevano le conseguenze psicologiche e psicopatologiche che si hanno nei bambini vittime di comportamenti abusanti.
Gli Autori sono concordi nel ritenere che tutte le forme di maltrattamento e abuso ai danni di un minore abbiano delle gravissime conseguenze. Felicity De Zulueta ha dimostrato che il trauma rappresenta per la vittima, specie se questa è piccola, una frustrazione alla necessità di controllo sulla realtà esterna che costituisce un bisogno fondamentale per l’essere umano. Il maltrattamento e/o l’abuso distruggono, nel bambino che ne è vittima, la possibilità di dare un senso positivo alla propria esperienza, l’autostima ed il senso positivo di un sè coeso. Tra le caratteristiche emotive e psicologiche che si riscontrano nei bambini maltrattati e/o abusati abbiamo frequentemente: pianto costante, panico, paura, accessi di aggressività, comportamenti regressivi, rifiuto di contatto fisico di ogni tipo e ansia eccessiva per gli approcci relazionali. Inoltre, è possibile che si presenti un’eccessiva attenzione per i pericoli in generale e verso l’ambiente circostante. Sono bambini che si mostrano timidi, remissivi e paurosi in ambienti estranei, ma spesso al rientro nel loro contesto diventano aggressivi e sfogano la loro aggressività con bambini più piccoli con la modalità del gioco violento.
Per questi bambini l’aggressività rischia di diventare l’unica via di comunicazione percorribile e, man mano che crescono, tali bambini finiscono per considerare normale tale modello di comunicazione.
L’abuso sui bambini rappresenta un fattore di rischio aspecifico per l’insorgenza di molteplici difficoltà psicologiche che si riscontrano soprattutto nello sviluppo di una bassa autostima, in modalità di attaccamento disfunzionali , nell’ incapacità di regolare gli affetti e, spesso, in una organizzazione cosiddetta del “falso sé”.
Sono stati, inoltre, individuati, quali effetti “dannosi” dei maltrattamenti sul bambino prima e sull’adolescente in seguito, anche: problemi nell’accrescimento fisico, difficoltà nell’apprendimento del linguaggio, deficit intellettivi, insuccessi scolastici, fughe da casa, uso e spaccio di stupefacenti, reati anche in associazione con la criminalità organizzata, condotte auto ed etero distruttive, tentati suicidi.
Assistiamo spesso, in numerosi bambini vittime di abusi e maltrattamenti, lo sviluppo del Disturbo Post Traumatico da Stress ( PTSD): nel DSM IV-R viene sottolineata, nell’insorgenza di tale disturbo, l’importanza di un evento che minaccia la vita o l’integrità fisica della persona, la gravità dell’evento, la sensazione di orrore e di essere inerme di fronte allo stesso. I sintomi caratteristici del PTSD sono: rivivere continuamente l’evento traumatico, ( il minore può presentare ricordi intrusivi del trauma che gli generano ansia, panico, disagio psichico), tentativi di evitamento degli stimoli legati all’abuso ( ciò può comportare amnesie ed incapacità nel ricordare elementi importanti legati all’esperienza traumatica), aumento dell’ansia e dell’eccitazione accompagnate da esagerate risposte di allarme, irritabilità e difficoltà nella concentrazione soprattutto a scuola.
Va tenuto presente che, in età evolutiva, la psicopatologia è caratterizzata da una flessibilità dei sintomi, poichè il bambino reagisce ad un evento stressante a seconda della sua personalità e, soprattutto in base allo stadio evolutivo in cui si trova, in base alla sua storia pregressa, e al tipo di ambiente in cui vive. I sintomi che il bambino presenta in reazione ad un evento stressante sono sempre aspecifici, e soprattutto sono in relazione ai fattori protettivi e di rischio che ha sperimentato all’interno del suo ambiente familiare.
Ogni esperienza di maltrattamento può generare nella vittima delle interpretazioni distorte al fine di salvaguardare l’attaccamento con l’abusante, soprattutto se questo è un genitore, per cui il bambino arriva ad attribuire la colpa dell’accaduto o ad altre persone o addirittura ad autoaccusarsi.
Rispetto alle condizioni che favoriscono la violenza e/o il maltrattamento sui minori, definiti da diversi Autori i cosiddetti “fattori di rischio”, possono costituire elemento significativo fattori inerenti a un genitore (presenza di disturbi psichiatrici, presenza di malattie gravi, abuso di sostanze) , o alla famiglia (condizioni di indigenza, ragazze madri, separazioni, abbandoni, lutti) , e/o al contesto sociale (emigrazione, adattamento scolastico) e fattori inerenti al bambino (malattie croniche, handicap, pianto, disturbi del sonno, problemi alimentari, ipercinesia o inibizione, bambini adottati).
E’ compito di ogni figura professionale che viene in contatto con i bambini e adolescenti e con le loro famiglie, avere delle competenze ben precise per poter individuare nei loro comportamenti i segnali e i sintomi di disagio che possono rivelare delle situazioni a rischio. I professionisti dell’infanzia possono trovarsi a contatto sia con la rivelazione di esperienze traumatiche da parte del minore, sia con delle espressioni di un disagio, sia con la presenza di sintomi psicologici, psicosomatici e/o comportamentali che rappresentano degli indicatori di rischio. I segnali del maltrattamento e dell’abuso sessuale ai danni del minore sono diversi tra loro e non sempre la loro rilevazione è di facile lettura. Per poter attuare qualsiasi intervento di aiuto al minore è fondamentale saper individuare dei “segnali” (fisici, psicologici, comportamentali) che inducono il sospetto che il soggetto in questione sia vittima di una qualche forma di maltrattamento o comportamento dannoso per la sua incolumità psichica e fisica. Occorre sempre tener presente che ogni segnale non va mai considerato isolato dal contesto in cui il minore è inserito e che è fondamentale una valutazione complessiva della situazione per poter formulare ipotesi di maltrattamenti e/o abusi.

Paola Popolla (Psicologa - Psicoterapeuta, Giudice Onorario al Tribunale dei Minorenni di Roma)
Giuseppina Colangeli (Psicologa – Psicoterapeuta)

BIBLIOGRAFIA

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